martes, 8 de febrero de 2011

PROTOCOLOS PARA CARGA INMEDIATA

INTRODUCCIÓN
Con tan solo unos años de vida, la implantología oral osteointegrada ha sufrido desde su origen cambios verdaderamente importantes en sus protocolos de trabajo. Apoyada en los avances tecnológicos y la profundización de los conocimientos científicos, a partir de la biología molecular de los procesos de cicatrización ósea, aplicados al fenómeno llamado osteointegración, la implantología es hoy en día una disciplina con una base sólida indiscutible.Entre los años 1986 y 1988, trabajábamos con un protocolo quirúrgico en el cual nuestra principal preocupación estaba centrada en lograr que los implantes dentales se coaptaran al tejido óseo a través de la osteointegración, todo nuestro esfuerzo se centraba en dicha etapa. Tan sólo nos atrevíamos a colocar implantes en la zona anterior mandibular, y no se hacían radiografías intraoperatorias el mismo día de la colocación para no alterar el proceso de osteointegración. Había que colocar los implantes equidistantes y paralelos entre sí, con espacios no menores de 4 mm, casi sin pensar en la reconstrucción protésica que se colocaría más adelante.Posteriormente, gracias al éxito clínico conseguido, surgen nuevas aplicaciones para los implantes dentales: se podían colocar en maxilar superior y sectores posteriores, así como también implantes dentales unitarios, prótesis fijas de metal cerámica, rehabilitaciones atornilladas, rehabilitaciones cementadas, colocación de implantes disparalelos, muñones angulados, colocación de implantes fuera de área protética (zigomáticos, pterigoideos, en la tuberosidad), prótesis biointegradas de ajuste pasivo; la lista es extensa, y cada concepto nuevo obliga a modificar los protocolos de trabajo existentes hasta entonces.
CONCEPTOS CIENTÍFICOS A DESTACAREntre los avances que han inducido cambios protocolarios podemos destacar:
En el diagnóstico quirúrgico, gracias a la ortopantomografía, pasando por la tomografía axial, llegando a las tomografías con software específico, hasta las actuales tomografías dinámicas que nos permiten realizar los cortes a voluntad, tomando medidas y densidades, y obteniendo modelos esterolitográficos de los maxilares que nos brindan más exactitud.
En las técnicas de regeneración tisular guiada, con el surgimiento de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles, biomateriales de relleno oseoinductores y osteoconductores, el plasma rico en plaquetas y el Alloderm (NR)
La eliminación de una fase quirúrgica haciendo que los implantes queden expuestos desde el momento de su colocación al medio bucal, siendo quizá la primera gran modificación del protocolo del Dr. Branemark.
El diseño y la superficie de los implantes dentales, partiendo de implantes maquinados con la superficie casi pulida, pasando por los implantes recubiertos con hidroxiapatita, los implantes tratados con plasma de titanio, y el trabajo de las superficies activas mediante tratamientos químicos, electrónicos y físico-químicos que producen porosidades distintas. Asimismo los cuellos pulidos o con minirugosidades para favorecer el cierre mucoso.
El tipo de prótesis a colocar sobre los implantes, tanto definitivas como provisionales, el cambio de concepto que hace que hoy por hoy se realice la cirugía implantológica sabiendo previamente qué tipo de rehabilitación protésica vamos a colocar. Prótesis atornilladas, cementadas, mixtas y sobre todo, el concepto de ajuste pasivo y el control de una oclusión adecuada.
Los mejores conocimientos sobre la periimplantitis, tanto de su inicio como de su desarrollo y tratamiento.Es imposible que todos estos cambios no nos lleven a modificaciones contínuas de los protocolos en el diagnóstico, la cirugía y la rehabilitación protésica de nuestros casos en Implantología dental.
LA TÉCNICA DE CARGA INMEDIATAQuizá el más trascendente de los cambios en implantología osteointegrada actual sea la modificación de uno de los principios que parecían inamovibles cuando se sentaron las bases de lo que se conoce como osteointegración: la carga inmediata. Si bien es cierto que los pioneros de la implantología siempre consideraron la carga inmediata como única opción, con el Dr. Branemark y su escuela sueca quedó claro que los implantes debían sumergirse bajo las mucosas y liberarse de todo tipo de cargas hasta completar su osteointegración.La carga inmediata, no solo acepta que los implantes queden expuestos al medio bucal, sino que también sean sometidos a cargas funcionales, siendo las mismas un factor clave al desencadenar una serie de reacciones biológicas que no sólo aceleran el proceso de cicatrización inicial, sino que también producen modificaciones estructurales de mejora de la calidad del hueso periimplantar.Es de destacar que es erróneo pensar que la carga inmediata debe ser generalizada a todos los casos clínicos, ya que la aplicación de dicha técnica debe responder a un protocolo que tenga como base un profundo conocimiento biológico, un correcto diagnóstico, y un racional plan de tratamiento que evalúe también la biomecánica de la prótesis implantosoportada indicada para cada caso.
FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA CARGA INMEDIATALos fundamentos biológicos de la carga inmediata están en relación directa con el control de los micromovimientos, lo cual dependerá de la fijación primaria obtenida, y ésta, a su vez, de la cantidad y calidad del tejido óseo maxilar. El concepto de “calidad de tejido óseo” abarca un conjunto de características como: espesor y tipo de corticales, densidad de trabeculado, grado de mineralización, arquitectura de las trabéculas y potencialidad reparadora.Teniendo en cuenta lo antedicho, la técnica de carga inmediata nos exige cuatro condiciones básicas:
Micromovimientos que idealmente no superen los 30 micrones: su medición es posible mediante el Periotest (con valores inferiores de +5 según el Dr. Kawahara) o evaluarlos mediante una llave dinamométrica.
La fijación primaria: estará directamente relacionada a la calidad ósea, el diseño del implante y una delicada técnica quirúrgica. Si durante el torque final, la fuerza de resistencia supera la de una llave de 40Nw/cm, tendríamos una fijación primaria óptima compatible con micromovimientos inferiores a 30 micrones.
Fuerzas intraoperatorias compresivas con deformación plástica: según el Dr. Sascha Jovanovic, la deformación plástica es la que se producirá en un hueso de calidad media cuando el torque supere los 45Nw/cm.
Fuerzas oclusales elásticas axiales e intermitentes: la intensidad de las cargas oclusales pueden variar según el antagonista, el material utilizado en la rehabilitación protésica, y la relación con el par oclusal opuesto. Todos estos factores, excepto el antagonista en el caso de arcada natural, pueden ser variados clínicamente. Particularmente clasifico en “estímulo inmediato” a la presión que llega a un implante no sumergido como producto de fuerzas musculares suaves que tienen su origen en labios, lengua, carrillos o el propio bolo alimenticio. En cambio, es “carga inmediata” cuando la prótesis que soporta el implante toma contacto con el antagonista en el cierre normal, cumpliendo además las funciones masticatorias, de soporte y de retención protésica.Teniendo en cuenta estas condiciones desarrollaremos un protocolo base para la aplicación de la técnica de carga inmediata en implantología dental.
PROTOCOLO PROPUESTO PARA LA CARGA INMEDIATA EN IMPLANTOLOGÍA ORALAl protocolo lo dividiremos en tres áreas: protocolo diagnóstico, protocolo protético y protocolo quirúrgico, con sus subdivisiones correspondientes. Protocolo Diagnóstico
Recepción, motivación y diagnóstico presuntivo
Historia clínica y evaluación del estado de salud del paciente
Examen clínico bucal
Ficha implantológica
Solicitud de análisis clínicos de laboratorio Protocolo Protético
Impresiones preliminares, modelos de estudio y montaje en articulador semiajustable
Evaluación de modelos y encerado diagnóstico
Evaluación protética integral del sistema estomatognático
Determinación de prótesis provisional y definitiva
Pruebas estéticas
Número, tipo y ubicación de los posibles implantes a colocar
Confección de guías radiográficas
Impresiones y modelos definitivos post cirugía
Pruebas y registros protéticos definitivos
Colocación de la rehabilitación protética, provisional o definitiva, sobre implantes
Control clínico de la oclusión Protocolo quirúrgico
Estudios radiográficos y tomográficos
Análisis y evaluación de dichos estudios
Solicitud, si fuera necesario, de modelos esterolitográficos
Planificación quirúrgica general
Solicitud y confección de guías quirúrgicas
Consentimiento quirúrgico del paciente
Premedicación e indicaciones prequirúrgicas
Cirugía de colocación de los implantes dentales Por supuesto que cada una de estas subdivisiones merece un desarrollo detallado para evitar errores en alguno de estos pasos que nos pudieran condicionar el éxito del tratamiento rehabilitador mediante implantes; pero debido a su extensión es imposible explayarnos en este artículo y lo dejaremos para publicaciones posteriores.
CASO CLÍNICO DESARROLLADO CON LA TÉCNICA DE CARGA INMEDIATAPara ilustrar este artículo enseñaremos resumidamente un caso rutinario sin mayores complicaciones: paciente de sexo femenino, de 59 años, no fumadora, sin antecedentes médicos de importancia, que presenta la necesidad de rehabilitar su sector inferior izquierdo edéntulo.Siguiendo el protocolo de actuación, se hace la historia clínica, la ficha implantológica, se solicitan análisis de laboratorio de rutina y una ortopantomografía, así como periapicales de la zona.se toman impresiones superiores e inferiores con alginato y se vacían en yeso piedra. Se toman registros con la ayuda de un arco facial y se montan los modelos en articulador semiajustable. Después del análisis de los modelos y de las radiografías se decide colocar cuatro implantes monoblock Q-implant Trinon de 3,5 mm de diámetro y 12 mm de largo, para ser cargados de forma inmediata por un puente metal-cerámica cementado.(F1)
Se realiza un encerado diagnóstico en el laboratorio dental respetando los datos obtenidos durante el estudio del caso y en base al mismo se confecciona una férula quirúrgica convencional. Se colocan los cuatro implantes dentales mediante cirugía mínimamente invasiva sin colgajo. Al ser implantes dentales de una sola pieza, los muñones protéticos expuestos se fresan en boca con alta refrigeración para obtener un correcto paralelismo entre los mismos, y lograr así un ajuste sin tensiones de la prótesis fija implantosoportada.(F2)
Generalmente, respetando el encerado diagnóstico se confecciona una prótesis de resina acetálica, que se articula en boca, se pule y se cementa con Temp Bond (NR); y se realiza una Rx panorámica de control.(F3 y F4)
En las visitas de seguimiento, se analizará el comportamiento estético y funcional de dicha prótesis temporaria pues será la base para la confección del puente fijo definitivo.
DISCUSIÓNEl edentulismo parcial o total puede afectar a nuestros pacientes psicológica, estética y funcionalmente; lo que les puede impedir relacionarse con normalidad.Con la técnica de carga inmediata en implantología oral, se ha conseguido disminuir el tiempo de rehabilitación oral que es necesario para la técnica de carga diferida, por lo tanto no podemos aplicar los protocolos de ésta última para realizar carga inmediata.La carga inmediata es un procedimiento quirúrgico-protético efectivo y predecible, siempre y cuando se cumplan una serie de consideraciones previas y se mantenga un protocolo que nos permitirá registrar y comparar los resultados obtenidos, así como poder procesarlos estadísticamente.Es de destacar que todos los autores consultados coinciden en la adecuada selección del paciente mediante un diagnóstico minucioso, así como la selección del diseño del implante dental a colocar: autorroscante, troncocónicos o anatómicos, con buen tratamiento de superficie y que las espiras sean marcadas formando con el cuerpo del implante un ángulo que se aproxime cuánto más posible a los 90 º; todas estas características físicas están centradas en lograr una buena fijación primaria, una adecuada transmisión de fuerzas y una correcta deformación elástica ósea.La mayor parte de los textos y artículos consultados para la elaboración de estos protocolos refieren que la sínfisis mandibular es la zona que permite una estabilidad primaria idónea para la técnica de carga inmediata, siendo la zona posterior del maxilar superior la menos recomendad. Aunque Tarnow y col. (10) no encontraron diferencias en la tasa de éxito entre maxilar superior y mandíbula. Clausen y col. (5) realizaron estudios de carga inmediata refiriendo un 95,5% de éxito en maxilar superior y un 97,9% en mandíbula. Hay que tener en cuenta que la selección de los pacientes para realizar dichos estudios es exhausta y minuciosa, buscando siempre los tipos óseos y las relaciones oclusales que tengan las mejores condiciones para obtener el éxito clínico.Todos los autores coinciden en que la ferulización, en la técnica de la carga inmediata, en los casos de colocación de implantes múltiples, es fundamental para soportar mejor las fuerzas laterales.Numerosos autores preconizan que no existen “implantes para carga inmediata” sino “implante con carga inmediata”, por lo que no se depende de un “implante mágico”, ya que si no se cumplen los protocolos establecidos o no se respeta la integridad de los tejidos, el resultado final será el fracaso de nuestro tratamiento.
CONCLUSIONESEl éxito de la colocación de implantes dentales con la técnica de carga inmediata se basa en un correcto diagnóstico realizado y revisado durante todas las etapas del tratamiento, y el cumplimiento estricto de los protocolos que hayan demostrado conseguir resultados positivos con el paso del tiempo.Si en algún momento se descubren mejoras clínicas, protésicas o quirúrgicas, deberemos alterar nuestros protocolos para incorporarlas. Si no tenemos unos protocolos desarrollados y no los aplicamos en cada uno de nuestros casos, no podemos realizar estudios estadísticos ni extrapolaciones serias.Desde la experiencia, obtenida durante más de quince años de realizar la técnica de la carga inmediata en implantología oral, opino que existen doce condiciones esenciales para obtener un alto índice de éxito:
Minucioso diagnóstico del caso
Respeto de los protocolos elaborados
Respeto tisular del área quirúrgica
Fijación primaria óptima
Calidad ósea correcta
Micromovimientos inferiores a 30 micras
Evitar la deformación plástica de las trabéculas óseas
Correcta elaboración y ajuste pasivo de las prótesis temporaria y definitiva
Distribución de cargas adecuada
Control exhaustivo de la oclusión clínica
Axialidad de las fuerzas transmitidas a través del implante dental al hueso maxilar
Controles clínicos peródicos para evaluar la correcta higiene bucal por parte del paciente portador de la rehabilitación implantosoportada
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